| DIETA ONLINE - INFORMACJE OGÓLNE |
| Po wypełnieniu i wysłaniu formularza otrzymają Państwo potwierdzenie złożenia zamówienia. |
| Prosimy wypełnić tylko te pola formularza, które dotyczą Państwa zamówienia, pozostałe mogą pozostać puste. |
| Imię i nazwisko* |
|
| Telefon* |
|
| Email* |
|
| Rok urodzenia* |
|
| Wzrost (cm)* |
|
| Obecna masa ciała (kg)* |
|
| CELOWOŚĆ POSTĘPOWANIA DIETETYCZNEGO |
|
Odchudzanie - Zmniejszenie masy ciała Utrzymanie efektów diety odchudzającej Przytycie
Zdrowe żywienie - Poznanie i stosowanie zasad zdrowego żywienia bez zmiany masy ciała Żywienie w wybranej jednostce chorobowej |
| Jeżeli Twoim celem jest redukcja masy ciała, to: |
| Ile zamierzasz schudnąć: kg |
| W jakim okresie czasowym chcesz osiągnąć Swój cel? |
| dnimiesięcy |
| Czy obecna masa ciała utrzymuje się przez dłuższy czas? |
| TakNie - spadaNie - rośnie |
| Czy w ostatnim półroczu stosowałaś/eś jakąś dietę? |
|
| INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA |
| Czy zdiagnozowano u Ciebie którąś z następujących chorób: |
| cukrzycanadciśnieniezaburzenia lipidoweanemiareflukswrzody żołądkadna moczanowanowotworychoroba niedokrwiennaprzebyty udar/zawałchoroby nerekchoroby trzustkichoroby wątrobykamica żółciowaceliakiafenyloketonuriazespół jelita drażliwegonadczynność tarczycyniedoczynność tarczycy |
| inna |
| Czy charakteryzuje Cię któryś z okresów: |
| CiążaKarmienie piersiąPrzygotowanie do ciążyŻaden z powyższych |
| Czy zdiagnozowano u Ciebie alergię? |
| NieTak |
| Dodatkowe uwagi o stanie zdrowia: |
|
| INFORMACJE NA TEMAT ZAŻYWANYCH LEKÓW |
| Wypisz stosowane leki, ich nazwy oraz częstotliwość spożywania: |
| Nazwa leku |
Częstotliwość spożywania |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Wypisz stosowane suplementy diety, (tabletki witaminowe, tabletki zawierające składniki mineralne, suplementy odchudzające i inne) oraz częstotliwość ich spożywania: |
| Nazwa suplementu |
Częstotliwość spożywania |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| INFORMACJE DOTYCZĄCE STYLU ŻYCIA
|
| Czy palisz papierosy? |
NieTak, wskaż dzienną ilość wypalanych papierosów:
|
| Zaznacz opis, który najlepiej oddaje stopień Twojej aktywności fizycznej: |
| siedzący tryb życia, praca typu biurowego, brak ćwiczeń fizycznych w ciągu tygodniamało aktywny tryb życia, praca biurowa, 2 razy w tygodniu lekka aktywność fizycznaśrednio aktywny tryb życia, codzienna lekka aktywność fizycznaaktywny tryb życia, sporo więcej niż codzienna lekka aktywność fizycznapraca fizyczna, 8 godzin dziennie duży wysiłek fizyczny |
| Ile czasu dziennie spędzasz w pracy (uwzględnij również dojazd)? |
| nie pracuję, większość czasu spędzam w domuokoło 10 godzin dziennieokoło 9 godzin dziennie12 godzin dzienniepowyżej 12 godzin dziennie |
| Czy w czasie pracy masz możliwość spożycia i odgrzania posiłku? |
| Tak, mogę spożywać posiłki i mam możliwość ich podgrzaniaTak, ale nie mam możliwości podgrzania posiłkuNie, nie mam możliwości spożywania posiłków w pracy |
| INFORMACJE DOTYCZĄCE SPOSOBU ODŻYWIANIA |
| Rozkład posiłków w ciągu dnia. Zaznacz posiłki, które zwyczajowo spożywasz: |
| śniadanieprzekąska2 śniadanieprzekąskaobiadprzekąskapodwieczorekprzekąskakolacjaprzekąska |
| Zastanów się, czy istnieją dni w tygodniu, w których nie dasz rady spożyć 5 posiłków? |
|
|
| Ile płynów dziennie spożywasz? |
| 0,5l1l1,5l2lwięcej niż 2l |
| Jaki rodzaj płynów najczęściej spożywasz? |
kawaherbata czarnaherbata zielonasoki owocowesoki warzywnenapoje gazowanewoda gazowanawoda niegazowanainne
|
| Zaznacz najlepiej opisujący Cię punkt: |
| mogę jeść wszystko, nic nigdy mi nie szkodzizwykle mogę jeść wszystko, tylko czasem coś mi szkodzimam bardzo wrażliwy żołądek, często jedzenie źle na mnie wpływa |
| Zastanów się i napisz jaki rodzaj pożywienia lub konkretny produkt źle wpływa na Twój organizm: |
|
| Zastanów się jak często spożywasz podane produkty: |
|
|
| Czy istnieją produkty, które ze względu na upodobania smakowe, chciałabyś wyeliminować? |
|
| SPECYFIKACJA |
| Oceń stopień swojej motywacji do stosowania diety: |
| wysoki - na pewno będę przestrzegać zaleceń dietetykaśredni - pewnie będzie ciężko, ale postaram się dostosowaćniski - chcę tylko spróbować, pewnie nie uda mi się zmienić nawykówzerowy - zmuszono mnie, nikt nie będzie mi mówił co mam jeść |
| Oceń możliwość przygotowywania określonych potraw: |
|
|
| Dodatkowe informacje, uwagi, pytanie: |
|
| Zamawiam dietę indywidualną: |
| Konsultacja dietetyczna/ pierwsza wizyta, cena: 60złDieta indywidualna 7 dniowa, cena 100złDieta indywidualna 14 dniowa, cena: 150złE-dieta 7 dniowa, cena 100złE-dieta 14 dniowa, cena 150zł |
| Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przesłania diety (w przypadku wybrania E-diety) oraz do celów administracyjnych. |
| Potwierdzam prawdziwość powyższych danych ze stanem faktycznym |
Potwierdzam, iż jestem świadomy swojego obecnego stanu zdrowia zgodnego ze stanem zatwierdzonym w formularzu.
|
 |
|
|
