DIETA ONLINE - INFORMACJE OGÓLNE Prosimy wypełnić tylko te pola formularza, które dotyczą Państwa zamówienia,
pozostałe mogą pozostać puste. Po wypełnieniu i wysłaniu formularza otrzymają Państwo potwierdzenie złożenia zamówienia. Po wypełnieniu i wysłaniu formularza otrzymają Państwo potwierdzenie złożenia zamówienia.

DIETA ONLINE - INFORMACJE OGÓLNE
Po wypełnieniu i wysłaniu formularza otrzymają Państwo potwierdzenie złożenia zamówienia.
Prosimy wypełnić tylko te pola formularza, które dotyczą Państwa zamówienia, pozostałe mogą pozostać puste.
Imię i nazwisko*
Telefon*
Email*
Rok urodzenia*
Wzrost (cm)*
Obecna masa ciała (kg)*
CELOWOŚĆ POSTĘPOWANIA DIETETYCZNEGO

 Odchudzanie - Zmniejszenie masy ciała Utrzymanie efektów diety odchudzającej Przytycie
 Zdrowe żywienie - Poznanie i stosowanie zasad zdrowego żywienia bez zmiany masy ciała Żywienie w wybranej jednostce chorobowej
Jeżeli Twoim celem jest redukcja masy ciała, to:
Ile zamierzasz schudnąć: kg
W jakim okresie czasowym chcesz osiągnąć Swój cel?
dnimiesięcy
Czy obecna masa ciała utrzymuje się przez dłuższy czas?
TakNie - spadaNie - rośnie
Czy w ostatnim półroczu stosowałaś/eś jakąś dietę?
INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA
Czy zdiagnozowano u Ciebie którąś z następujących chorób:
cukrzycanadciśnieniezaburzenia lipidoweanemiareflukswrzody żołądkadna moczanowanowotworychoroba niedokrwiennaprzebyty udar/zawałchoroby nerekchoroby trzustkichoroby wątrobykamica żółciowaceliakiafenyloketonuriazespół jelita drażliwegonadczynność tarczycyniedoczynność tarczycy
inna
Czy charakteryzuje Cię któryś z okresów:
CiążaKarmienie piersiąPrzygotowanie do ciążyŻaden z powyższych
Czy zdiagnozowano u Ciebie alergię?
NieTak
Dodatkowe uwagi o stanie zdrowia:
INFORMACJE NA TEMAT ZAŻYWANYCH LEKÓW
Wypisz stosowane leki, ich nazwy oraz częstotliwość spożywania:
Nazwa leku Częstotliwość spożywania
Wypisz stosowane suplementy diety, (tabletki witaminowe, tabletki zawierające składniki mineralne, suplementy odchudzające i inne) oraz częstotliwość ich spożywania:
Nazwa suplementu Częstotliwość spożywania
INFORMACJE DOTYCZĄCE STYLU ŻYCIA
Czy palisz papierosy?
NieTak, wskaż dzienną ilość wypalanych papierosów:
Zaznacz opis, który najlepiej oddaje stopień Twojej aktywności fizycznej:
siedzący tryb życia, praca typu biurowego, brak ćwiczeń fizycznych w ciągu tygodniamało aktywny tryb życia, praca biurowa, 2 razy w tygodniu lekka aktywność fizycznaśrednio aktywny tryb życia, codzienna lekka aktywność fizycznaaktywny tryb życia, sporo więcej niż codzienna lekka aktywność fizycznapraca fizyczna, 8 godzin dziennie duży wysiłek fizyczny
Ile czasu dziennie spędzasz w pracy (uwzględnij również dojazd)?
nie pracuję, większość czasu spędzam w domuokoło 10 godzin dziennieokoło 9 godzin dziennie12 godzin dzienniepowyżej 12 godzin dziennie
Czy w czasie pracy masz możliwość spożycia i odgrzania posiłku?
Tak, mogę spożywać posiłki i mam możliwość ich podgrzaniaTak, ale nie mam możliwości podgrzania posiłkuNie, nie mam możliwości spożywania posiłków w pracy
INFORMACJE DOTYCZĄCE SPOSOBU ODŻYWIANIA
Rozkład posiłków w ciągu dnia. Zaznacz posiłki, które zwyczajowo spożywasz:
śniadanieprzekąska2 śniadanieprzekąskaobiadprzekąskapodwieczorekprzekąskakolacjaprzekąska
Zastanów się, czy istnieją dni w tygodniu, w których nie dasz rady spożyć 5 posiłków?
Poniedziałek 345
Wtorek 345
Środa 345
Czwartek 345
Piątek 345
Sobota 345
Niedziela 345
Ile płynów dziennie spożywasz?
0,5l1l1,5l2lwięcej niż 2l
Jaki rodzaj płynów najczęściej spożywasz?
kawaherbata czarnaherbata zielonasoki owocowesoki warzywnenapoje gazowanewoda gazowanawoda niegazowanainne
Zaznacz najlepiej opisujący Cię punkt:
mogę jeść wszystko, nic nigdy mi nie szkodzizwykle mogę jeść wszystko, tylko czasem coś mi szkodzimam bardzo wrażliwy żołądek, często jedzenie źle na mnie wpływa
Zastanów się i napisz jaki rodzaj pożywienia lub konkretny produkt źle wpływa na Twój organizm:
Zastanów się jak często spożywasz podane produkty:
Mleko nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Sery białe, twarogi nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Sery żółte, sery pleśniowe nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Jogurty, maślanki, kefiry nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Jajka nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Strączkowe (fasola, soja) nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Mięso i wędliny wieprzowe nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Mięso i wędliny wołowe nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Drób i wędliny drobiowe nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Ryby nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Pieczywo jasne, bułki nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Pieczywo ciemne, graham nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Ryż nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Kasze nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Makarony nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Płatki śniadaniowe nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Otręby nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Owoce nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Soki owocowe nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Warzywa nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Soki warzywne nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Orzechy nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Oleje roślinne nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Masło nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Margaryna nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Ciasta, ciasteczka nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Czekolady, czekoladki nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Słone przekąski nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Żywność fast-food nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Słodzone napoje gazowane nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Piwo nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Wino nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Inne alkohole nigdymniej niż 1 raz w tygodniu1-3 razy w tygodniu4-6 razy w tygodniucodziennie
Czy istnieją produkty, które ze względu na upodobania smakowe, chciałabyś wyeliminować?
SPECYFIKACJA
Oceń stopień swojej motywacji do stosowania diety:
wysoki - na pewno będę przestrzegać zaleceń dietetykaśredni - pewnie będzie ciężko, ale postaram się dostosowaćniski - chcę tylko spróbować, pewnie nie uda mi się zmienić nawykówzerowy - zmuszono mnie, nikt nie będzie mi mówił co mam jeść
Oceń możliwość przygotowywania określonych potraw:
Zupy codziennieco drugi dzieńwcale
Sałatki codziennieco drugi dzieńwcale
Dania obiadowe codziennieco drugi dzieńwcale
Dodatkowe informacje, uwagi, pytanie:
Zamawiam dietę indywidualną:
Konsultacja dietetyczna/ pierwsza wizyta, cena: 60złDieta indywidualna 7 dniowa, cena 100złDieta indywidualna 14 dniowa, cena: 150złE-dieta 7 dniowa, cena 100złE-dieta 14 dniowa, cena 150zł
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przesłania diety (w przypadku wybrania E-diety) oraz do celów administracyjnych.
Potwierdzam prawdziwość powyższych danych ze stanem faktycznym
Potwierdzam, iż jestem świadomy swojego obecnego stanu zdrowia zgodnego ze stanem zatwierdzonym w formularzu.
captcha