DIETA ONLINE - INFORMACJE OGÓLNE
Po wypełnieniu i wysłaniu formularza otrzymają Państwo potwierdzenie złożenia zamówienia.
Prosimy wypełnić tylko te pola formularza, które dotyczą Państwa zamówienia, pozostałe mogą pozostać puste.
Imię i nazwisko*
Telefon*
Email*
Rok urodzenia*
Wzrost (cm)*
Obecna masa ciała (kg)*
CELOWOŚĆ POSTĘPOWANIA DIETETYCZNEGO
Jaki jest Twój cel stosowania diety?
 Odchudzanie - Zmniejszenie masy ciała Utrzymanie efektów diety odchudzającej Przytycie Zdrowe żywienie - Poznanie i stosowanie zasad zdrowego żywienia bez zmiany masy ciała Żywienie w wybranej jednostce chorobowej
Jeżeli Twoim celem jest redukcja masy ciała, to:
Ile zamierzasz schudnąć: kg
W jakim okresie czasowym chcesz osiągnąć Swój cel?
 dni miesięcy
Czy obecna masa ciała utrzymuje się przez dłuższy czas?
 Tak Nie - spada Nie - rośnie
Czy w ostatnim półroczu stosowałaś/eś jakąś dietę?
INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA
Czy zdiagnozowano u Ciebie którąś z następujących chorób:
 cukrzyca nadciśnienie zaburzenia lipidowe anemia refluks wrzody żołądka dna moczanowa nowotwory choroba niedokrwienna przebyty udar/zawał choroby nerek choroby trzustki choroby wątroby kamica żółciowa celiakia fenyloketonuria zespół jelita drażliwego nadczynność tarczycy niedoczynność tarczycy
inna
Czy charakteryzuje Cię któryś z okresów:
 Ciąża Karmienie piersią Przygotowanie do ciąży Żaden z powyższych
Czy zdiagnozowano u Ciebie alergię?
 Nie Tak
Dodatkowe uwagi o stanie zdrowia:
INFORMACJE NA TEMAT ZAŻYWANYCH LEKÓW
Wypisz stosowane leki, ich nazwy oraz częstotliwość spożywania:
Nazwa leku Częstotliwość spożywania
Wypisz stosowane suplementy diety, (tabletki witaminowe, tabletki zawierające składniki mineralne, suplementy odchudzające i inne) oraz częstotliwość ich spożywania:
Nazwa suplementu Częstotliwość spożywania
INFORMACJE DOTYCZĄCE STYLU ŻYCIA
Czy palisz papierosy?
 Nie Tak, wskaż dzienną ilość wypalanych papierosów:
Zaznacz opis, który najlepiej oddaje stopień Twojej aktywności fizycznej:
 siedzący tryb życia, praca typu biurowego, brak ćwiczeń fizycznych w ciągu tygodnia mało aktywny tryb życia, praca biurowa, 2 razy w tygodniu lekka aktywność fizyczna średnio aktywny tryb życia, codzienna lekka aktywność fizyczna aktywny tryb życia, sporo więcej niż codzienna lekka aktywność fizyczna praca fizyczna, 8 godzin dziennie duży wysiłek fizyczny
Ile czasu dziennie spędzasz w pracy (uwzględnij również dojazd)?
 nie pracuję, większość czasu spędzam w domu około 10 godzin dziennie około 9 godzin dziennie 12 godzin dziennie powyżej 12 godzin dziennie
Czy w czasie pracy masz możliwość spożycia i odgrzania posiłku?
 Tak, mogę spożywać posiłki i mam możliwość ich podgrzania Tak, ale nie mam możliwości podgrzania posiłku Nie, nie mam możliwości spożywania posiłków w pracy
INFORMACJE DOTYCZĄCE SPOSOBU ODŻYWIANIA
Rozkład posiłków w ciągu dnia. Zaznacz posiłki, które zwyczajowo spożywasz:
 śniadanie przekąska 2 śniadanie przekąska obiad przekąska podwieczorek przekąska kolacja przekąska
Zastanów się, czy istnieją dni w tygodniu, w których nie dasz rady spożyć 5 posiłków?
Poniedziałek  3 4 5
Wtorek  3 4 5
Środa  3 4 5
Czwartek  3 4 5
Piątek  3 4 5
Sobota  3 4 5
Niedziela  3 4 5
Ile płynów dziennie spożywasz?
 0,5l 1l 1,5l 2l więcej niż 2l
Jaki rodzaj płynów najczęściej spożywasz?
 kawa herbata czarna herbata zielona soki owocowe soki warzywne napoje gazowane woda gazowana woda niegazowana inne
Zaznacz najlepiej opisujący Cię punkt:
 mogę jeść wszystko, nic nigdy mi nie szkodzi zwykle mogę jeść wszystko, tylko czasem coś mi szkodzi mam bardzo wrażliwy żołądek, często jedzenie źle na mnie wpływa
Zastanów się i napisz jaki rodzaj pożywienia lub konkretny produkt źle wpływa na Twój organizm:
Zastanów się jak często spożywasz podane produkty:
Mleko  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Sery białe, twarogi  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Sery żółte, sery pleśniowe  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Jogurty, maślanki, kefiry  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Jajka  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Strączkowe (fasola, soja)  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Mięso i wędliny wieprzowe  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Mięso i wędliny wołowe  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Drób i wędliny drobiowe  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Ryby  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Pieczywo jasne, bułki  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Pieczywo ciemne, graham  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Ryż  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Kasze  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Makarony  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Płatki śniadaniowe  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Otręby  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Owoce  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Soki owocowe  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Warzywa  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Soki warzywne  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Orzechy  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Oleje roślinne  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Masło  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Margaryna  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Ciasta, ciasteczka  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Czekolady, czekoladki  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Słone przekąski  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Żywność fast-food  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Słodzone napoje gazowane  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Piwo  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Wino  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Inne alkohole  nigdy mniej niż 1 raz w tygodniu 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codziennie
Czy istnieją produkty, które ze względu na upodobania smakowe, chciałabyś wyeliminować?
SPECYFIKACJA
Oceń stopień swojej motywacji do stosowania diety:
 wysoki - na pewno będę przestrzegać zaleceń dietetyka średni - pewnie będzie ciężko, ale postaram się dostosować niski - chcę tylko spróbować, pewnie nie uda mi się zmienić nawyków zerowy - zmuszono mnie, nikt nie będzie mi mówił co mam jeść
Oceń możliwość przygotowywania określonych potraw:
Zupy  codziennie co drugi dzień wcale
Sałatki  codziennie co drugi dzień wcale
Dania obiadowe  codziennie co drugi dzień wcale
Dodatkowe informacje, uwagi, pytanie:
Zamawiam dietę indywidualną:
 Konsultacja dietetyczna/ pierwsza wizyta, cena: 60zł Dieta indywidualna 7 dniowa, cena 100zł Dieta indywidualna 14 dniowa, cena: 150zł E-dieta 7 dniowa, cena 100zł E-dieta 14 dniowa, cena 150zł
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przesłania diety (w przypadku wybrania E-diety) oraz do celów administracyjnych.
 Potwierdzam prawdziwość powyższych danych ze stanem faktycznym
 Potwierdzam, iż jestem świadomy swojego obecnego stanu zdrowia zgodnego ze stanem zatwierdzonym w formularzu.

captcha